該不該用腹腔鏡切腫瘤?

受訪專家:

北京婦產醫院婦科腫瘤科主任醫師 苗勁蔚

海軍軍醫大學膽道腫瘤診治中心主任姜小清

中南大學湘雅二醫院泌尿外科副主任易 路

本報記者  王冰潔

由于創傷小、恢復快等原因,腹腔鏡手術成為臨床上一大熱門選擇。但關于腹腔鏡手術安全性的爭議從未斷過,尤其是針對腫瘤的治療。

技術雖年輕但發展迅速

1901年,俄羅斯婦科醫生馮·奧特在探查患者腹腔時,嘗試在腹前壁做了一個小切口,并插入窺陰器進行腹腔檢查。接下來的幾十年里,腹腔鏡檢查發展迅速,但直到1987年,法國菲利普·穆雷才成功實施了第一例腹腔鏡膽囊切除術,開啟腹腔鏡手術“新時代”。1991年,我國第一例腹腔鏡膽囊切除術成功完成,這也是我國首例腹腔鏡外科手術。如今,腹腔鏡手術已應用到腹部外科、婦科、泌尿外科等。

腹腔鏡手術一般采用“多孔操作法”,對切除膽囊等部分病變器官已實現“單孔操作法”。手術時,醫生先在患者臍孔或臍上2~3厘米處做一個1厘米左右的切口,通過穿刺針向腹部注入二氧化碳,形成人工氣腹,并將腹腔壓力維持在12~15毫米汞柱,保證手術操作空間;然后通過切口放入內窺鏡,作為醫生的“眼睛”,可將腹腔內部情況放大4~6倍,并將圖像清晰地傳導到監視器上;根據手術部位不同,還需在腹壁穿刺形成多個直徑0.5~1厘米的操作孔,以便放入手術操作器械。手術過程中,患者處于全麻狀態,一覺醒來時手術已完成。

有風險,但不能因噎廢食

美國食品和藥物管理局2014年提醒,因存在未知腫瘤在腹腔擴散的風險,子宮肌瘤切除術和子宮切除術中,不建議使用腹腔鏡組織粉碎器;2017年再次提醒“在子宮肌瘤手術中使用腹腔鏡粉碎器可能造成腫瘤細胞擴散,降低患者長期生存率”。

在北京婦產醫院,約80%腹部手術為腹腔鏡手術。北京婦產醫院婦科腫瘤科主任醫師苗勁蔚表示,腹腔鏡應用于惡性腫瘤,除了手術時間短、住院時間短、出血少、操作精細等優勢外,還能最大限度降低粘連、切口延期愈合等并發癥的發病率,目前技術已十分成熟,但醫學具有局限性,任何手術方式都不是絕對安全的。腹腔鏡飛速發展,也只能爭取將風險降至最低,而不是“零風險”?;诿绹称泛退幤饭芾砭值慕ㄗh,部分學者創新性地在標本袋內手工切碎瘤體,爭取腫瘤細胞“零泄漏”,但仍需進一步探索。

這種爭議也發生在肝膽外科。2015年,日本肝膽胰外科學會調查發現,肝臟腹腔鏡手術的死亡率高出約5.4倍,呼吁各大醫院在進行高難度肝膽胰手術時,謹慎使用該技術。

曾有一位晚期膽囊癌患者,術前表達了“腹腔鏡是否會造成腫瘤播散”的顧慮,最終被醫生“專業意見”說服,選擇了腹腔鏡手術。然而術后3個月,該患者癌癥復發,腹腔廣泛轉移。近年來,海軍軍醫大學膽道腫瘤診治中心主任、東方肝膽外科醫院主任醫師姜小清,接觸過多例有類似情況的膽道腫瘤病患,對當下是否應積極開展腹腔鏡手術持審慎態度。他表示,任何一種手術的成功都離不開術者成熟的專業技能及合格的術中決策能力,因此要嚴格要求腫瘤外科的腹腔鏡手術準入門檻和適應證。這并非限制醫生業務和學科發展,而是規避非規范化治療帶來的風險。

姜小清強調,就目前腹腔鏡的發展和優勢而言,它已成為臨床不可或缺的技術手段,但開腹手術治療局部進展期腫瘤或高?;颊呷杂衅浔匾院椭匾?。為了患者權益,腫瘤外科醫師更應審慎運用治療手段,杜絕在具有生物學高度惡性的腫瘤上“追求”腔鏡外科手術方案。

中南大學湘雅二醫院泌尿外科副主任、腔內研究室主任易路也認為,不能為了追求微創效果而微創,即使泌尿外科的腹腔鏡手術已十分成熟,方案仍須以最佳根治效果為第一目標,且術式應是術者最擅長、最適合患者、最安全的方案,力求患者最大獲益。

腹腔鏡需要用對地方

三位專家均強調,如果無法保證患者獲得更長生存期,盡量不選擇腹腔鏡手術。術式沒有優劣之分,關鍵在于是否用在“對的地方”。

術前術中做到位。姜小清表示,腹腔鏡手術術前必須充分評估,術中也要仔細觀察。對腫瘤水平、浸潤程度、淋巴結轉移情況,必須嚴格通過術前影像學評估代替部分手術探查。

易路表示,以腎腫瘤患者“保腎除瘤”手術為例,如果包膜破損,便有種植轉移的可能,術中必須馬上采取抗腫瘤處理。

嚴格把控適應證。姜小清表示,選擇腹腔鏡手術必須在嚴格掌握適應證的前提下。以肝臟腫瘤為例,如果腫瘤未侵犯肝臟主要管道、未破裂出血、未侵犯周圍臟器、患者心肺功能較好,可選擇腹腔鏡;但如果情況較復雜,解剖位置特殊,手術難度大且預后差,腹腔鏡的適用性就十分有限。此外,膽囊癌即使早期,也不建議使用腹腔鏡。

在泌尿外科,絕大部分腫瘤選擇腹腔鏡手術,但部分體積大、情況復雜的,比如巨大嗜鉻細胞瘤,仍會選擇開腹手術。

從上世紀90年代開始,腹腔鏡技術逐漸成為治療子宮內膜癌的“金標準”;子宮頸癌、早期卵巢癌的治療也陸續通過腹腔鏡技術完成。但2018年美國一項回顧性研究發現,對于2厘米以上的宮頸腫瘤,腹腔鏡手術可能會縮短患者生存期,建議開腹治療??梢?,腹腔鏡在惡性腫瘤中的應用效果,還待進一步探索和考證。

手術時間不能太長。細胞培養的最佳條件是“二氧化碳+37℃”,正好是腹腔鏡手術時的腹腔狀態。腹腔鏡手術時間往往比開腹手術短,但也有例外,一旦手術超過4小時,腫瘤細胞很可能在腹腔種植。姜小清曾遇到一位早期肝門部膽管癌患者求助,此前患者接受了13個小時的腹腔鏡手術,發生了腹腔種植,3個月后全腹腔轉移。如果當時選擇開腹手術,標準手術時間約4~5小時,患者治愈幾率更確切。

患者有充分知情權。苗勁蔚表示,如果腹腔鏡手術存在隱匿性腫瘤細胞擴散風險,最重要的是與患者充分溝通,保證患者的知情權,尊重患者的選擇。

術后監測護理不能大意

腹腔鏡手術雖然發生并發癥的幾率低,但仍要注重術后護理,除了術后盡早活動避免粘連外,還要注意防范以下問題。

預防血栓形成。以婦科腹腔鏡手術為例,術中多為頭低腳高位,約呈15°,再加上氣腹壓力超過下肢靜脈血液回流壓力,血液循環會受到影響,易形成深靜脈血栓?;颊咝g中可穿著彈力襪,術后要盡早下床活動,并進行抗凝治療,如果出現下肢腫脹、疼痛等癥狀,應及時進行相關檢查。

姜小清強調,對于老年患者,尤其是患高血脂、高血壓、糖尿病等基礎疾病的,腹腔鏡術后血栓的發生率明顯增高,要盡早開展血栓評估,加強血栓方面的術后篩查。

警惕高碳酸血癥。易路表示,無論婦科、普外科、泌尿外科,腹腔鏡手術都需使用二氧化碳,可能引起高碳酸血癥或氣血栓,嚴重的有生命危險。因此術后必須嚴密監測相關指標,隨時采取應對措施,避免猝死風險?!?/p>

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